Hemorragias obstétricas por incoagulabilidad sanguínea (página 2)
-: Sistema
Extrínseco 12 – 15 seg. Prolongado en un consumo
rápido de F. de la coagulación en el CID
C.- EVALUACIÓN DE LA GENERACIÓN DE TROMBINA POR
EL SISTEMA INTRÍNSECO
1.- Tiempo de
Generació
de Trombo Plastina
Evalúa el sistema intrínseco prolongado en
la CID
Ahora usamos: Tiempo parcial de tromboplastina (a)porque se
activa con kaolín, ácido elágico. (Nosotros
usamos los kids italianos,con tierra
sílice o celite. Puede decirse TPT a con
kaolín::
Normal: 30 a 60 segundos
En el método
viejo o el más reciente, hasta 7 "sobre el control.
De 7 a 10 "dudoso
Mayor d 10 ": Patológico
D.- EVALUACIÓN DE LA REACCIÓN TROMBINA –
FIBRINÓGENO
1.- Dosificación del
Fibrinógeno
Fibrinógeno 200 – 400 mg %
– Normales: En los casos obstétricos por su
elevación durante la gestación
– Bajos: En la CID
– Muy disminuidos: En el Hematoma Retroplacentario.
En la cual, CID y Fibrinolisis es muy rápida y
graves
2.- Dosificación del F V, F VIII
-En la CID, el F V siempre está disminuido <
15 – 35 % de lo normal
Pierde valor en
pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca
(< 4 hrs. de extraída)
También el nivel es bajo en
pacientes con Hepatopatías
graves.
-El factor VIII, en períodos tempranos se encuentra
elevado y esto se manifiesta por un KPTT acortado.
Cuando el proceso de CID
avanza el F VIII disminuye como expresión del
consumo global de Factores . Solo se realiza se laboratorios
especiales.
3.- Tiempo de Trombina
10 seg. á 20 – 30 " Prolongado
– Ü Fibrinógeno
– PDF Circulante
Sangre Heparinizada
E.- EVALUACIÓN DE LA FIBRINOLISIS
2ria
1.- Características del Coágulo : Son
pequeños y frágiles y si se centrifugan
quedan en la superficie y los glóbulos al fondo.
2.- Tiempo de Lisis de
la
Euglobulina" Test de
Vonkaula"
-Se basa en la precipitación del fibrinógeno y
los componentes
-fibrinolíticamente activos del
plasma por acidificación y la evaluación
-posterior de la lisis del coágulo
Normal 3 -4 hrs
< 20" es cuando se acorta, hay una fibrinolisis excesiva
> 30" descarta la fibrinolisis clínica
3.- Evaluación de los PDF:
-Los PDF son el resultado de la acción
de la plasmina sobre el fibrinógeno o
-la fibrina, a los cuales degrada en varios fragmentos.
– Su hallazgo representa una fibrinolisis localizada o
sistémica.
Existen varios métodos
para detectarlo:
– Inmuno difusión (suero antifibrinógeno y los
PDF del suero del paciente)
– Reacción de floculación
– El Fi Test (Aglutinación de partículas de
látex + suero antifibrinógeno + suero del
paciente)
– Prueba de inhibición de la Hemoaglutinación de
glóbulos rojos
Test de Aglutinación
PRE ECLAMPSIA –
ECLAMPSIA
1.- Cuadro Clínico de la Entidad.
2.- Fenómenos hemorrágicos por CID en el 8.6 %
como trombóticos
Estudio de la Hemostasia
1.- Alteración de la Hemostasia, 2.- La Fibrinolisis.
3.- Las Plaquetas.
Se destacan:
1.- ^
Fibrinógeno.
7.- Ü Proteína C.
2.- Ü
Plaquetas
8.- ^ PAI
3.- ^ Monómeros de Fibrina
(CID)
9.- ^ PDF
.
4.- ^ Fibrinopéptido
A.
10.- ^ B Tromboglobulina
5.- ^ Complejo Trombina – Antitrombina
*
11.- ^ del AMPc. *
6.- Ü Antitrombina
III.
12.- ^ Ca intraplaquetario.*
* Demuestran una activación plaquetaria.
Sustenta el tratamiento . con aspirina 60 – 100 mg entre las
13 y 18 sem. como. Preventivo.
SÍNDROME
DE FETO
MUERTO
– Ü Plaquetas.
-
^ PDF.
– Ü Factores de la
Coagulación. – ^
FIBRINOPéCTIDO A
. – ^ Monómeros de
Fibrina.
– Ü Antitrombina III.
Los parámetros de mayor valor son:
1.- Ü
Fibrinógeno
Ü Plaquetas
2.- ^ PDF
Tratamiento
1 -Evacuación inmediata del utero
2 -Plasma Fresco Congelado ( 10 ml./Kg/ día )
Contiene: I-II- V- VII -VIII- IX-X
En el Síndrome de Feto Muerto se usará
Heparina cuando el Fibrinógeno se
encuentre por Ü 100 mg y el T. de P. se
prolongue.
5000 – 10000 U I.V. – seguida de una infusión
continua de 1000 -2000Uds/h
Será la dosis de mantenimiento.
La forma de presentación existente en nuestro pais es
la :
Heparina Cálcica: 5000 – 7,500 – 17,500 – 25000
U/ml
Heparina Sódica: 25000 Uds
Se continuará con: 15000 Uds s/c por 7 días
Se debe usar infusión continua de 5 – 7 hasta 10
unidades
por
kilogramo por hora, porque el pico de acción es de 2
horas. No administrarse de otra forma, EXCEPTO la famosa
periumbilical subcutánea, que es de bajo peso molecular.
No es como la forma clásica de heparinas conocidas, que
actúan como una antitrombina. En este caso es un inhibidor
del F.Xa
ABORTO SéPTICO
COMPLICADO CON SHOCK SEPTICO Y CID
Tiene una alta mortalidad desde un 50´,hasta un 80 %, en
nuestro pais la
Mortalidad reportada por distintas instituciones se encuentra muypor debajo de
esas cifras.
Debe sospecharse ante cualquier SHOCK que no guarde
relación cn las pérdidas de sangre del
paciente y que no responda a los hemoderivados o sus
similares.
Los trastornos de la coagulación que se pueden
encontrar y no en todos los casos tendrán ese comportamiento
son:
1.- Ü
Plaquetas
4.- ^ PDF.
2.- Ü Fibrinógeno y
otros
5.-Dimero o Fracción D
F de la
coagulación.
3.- ^ Monómeros de
Fibrina
6.- .- ^ Fibrinopéctido A
7.-
Ü Antitrombina III.
Otros activadores de la acción plaquetarias son:
1.- Ü Complejo Trombina-Antitrombina
III.
2.- Activación del F X y ^ Fragmento 1 y 2 de la
Protombina.
TRATAMIENTO.
Basado en 3 principios
fundamentales:
1- Evacuación del Utero, mediante una
Histerectomía Total Abdominal con Anexéctomia
bilateral y Lavado Peritoneal con solución
RINGER-Lactato y dejando drenaje de" Rabdit"en el
Hipocóndrio derecho y salida por Fosa Iliaca izquierda y
cerrando la pared Abdominal con puntos subtotales de seda no, i
ó de Mersilene,
En estos pacientes nunca detenerse a pensar en una
cirugía conservadora y creer poder
conservar los ovarios y si acaso el paciente por su extrema
graveda lo requiera ,la Histerectomía se hará
Subtotal . Las re – intervenciones por estos motivos tienen
una elevada morbilidad.
Otro elemento de extremada utilidad en las
hemorragias masivas será las Ligaduras de las Arterias
Hipogástricas por un cirujano de experiencia..
2-.Detener la CID,, usando las dósis de Heparina ya
mensionada anteriormente
y el Plasma fresco (Contiene: I, II, V, VII, VIII,
IX, X).
Otra opción nos la brinda los Crioprecipitado
(Fibrinógeno, Fibronectina, VII, XIII). A la
Dosis: 10 ml x Kg x h, igual mente para el anteriormente
señalado.
3-La antibiotico terapia será con aquellos agentes
antimicrobianos de ampliio
Expectro, y con igual intensidad puesta en los
organismos anerróbicos.
4-La reposición de la volemia tiene suma importancia
pero debemos ser precavidos con
aquellas complicaciones frecuentes encontradas, como es la
hipertensión pulmonar,
para lo cual será impostergable un abordaje profundo
para la toma de presión
venosa
central.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE LA PLACENTA (HRP)
Su frecuencia á Se ha establecido 1/85 – 1/250
embarazos.
Es la complicación más frecuente en la
cual están presentes los trastornos
hemorrágicos en un 10 % y la hipofibrinogenemia 5 – 20
%.
Etiología á La entrada en la
circulación materna de una cantidad importante de
sustancias prociagulantes que incluyen material similar al factor
tisular con la consiguiente activación de la
coagulación.
Administración de líquidos y hemoderivados.
Evacuación del útero lo más pronto
posible.
Las medidas obstétricas son suficientes para detener
la CID
Las medidas obstétricas son suficientes para detener
la CID
La liberación de sustancias tromboplásticas
por la placenta y la decidua provocan una
CID generalizada con una CID generalizada con una
fibrinolisis secundaria.
Este cuadro se acompaña de:
– Ü Fibrinógeno
– Ü F VII, FVIII y de Plaquetas
EMBOLISMO DEL
LÍQUIDO AMNIÓTICO
– Constituye la complicación más grave del
parto y el
puerperio inmediato con una
mortalidad del 40 %.
Constituye la complicación más grave del
parto y el puerperio inmediato con
unamortalidad del 40 %. Es de 1/14 mil a 1/37 mil
partos
Frecuencia
El L.A. tiene sustancias procoagulantes que activan al F X
y otras que tienen
una acción inhibidora sobre el mecanismo
fibrinolítico
^ del PAI – 1 y PAI – 2, que provocan la
Ü Fibrinolisina y Profibrinolisis
Ü de los inhibidores de la Fibrinolisis
Ü Activador hístico del
Plasminógeno
Tratamiento
– Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias
– Detener el proceso de la coagulación:
HEPARINA 7,5 – 12 u/Kg/h (Ver otros métodos)
Por vía I.V. y luego continuar en-
venoclisis (Ver uso de Heparina)
Plasma fresco (I, II, V, VII, VIII, IX, X).
Crioprecipitado (Fibrinógeno, Fibronectina, F VII y
F XIII) Dosis: 10 ml/Kg/día
Debe evitarse la hiperdinamia o el ^ tono uterino, con
contracciones intensas y
anárquicas y en los casos que se use
Oxitocina.
Complicaciones de las pacientes politransfundidas
Presentan un cuadro hemorrágico, porque la sangre de
Banco
tiene:
Déficit de Plaquetas, F V y F VII y contenido en
Citrato
Complicaciones de sangre incompatible
– Provoca un cuadro de una CID.
Se usa Heparina a fin de disminuir el riesgo de IRA
(Insuf. renal aguda)
Coagulopatía con déficit pre – existente al
embarazo
1.- Hipofibrinogenemia congénita: Muy rara, se han
reportado casos aislados.
2.- Déficit del F V, asociado con hemorragias
postparto.
3.- Déficit del F VIII: Hemofilia clásica;
trasmitida por la mujer y afecta
al hombre.
Constituye el 90 % de las hemorragias
hereditarias.
Su
tratamiento: Consiste en sangre fresca o plasma fresco (I, II, V,
VII, VIII, IX, X) o concentrado del F VIII.
4.- Se han descrito casos aislados con deficiencias de los F
IX (Hemofilia B) F X, F XI, F XII, F XIII.
Ocasionalmente durante el embarazo y
parto.
5.- Trastornos cualitativos de las plaquetas con un
síndrome Hemorrágico – Trombótico durante el
embarazo y parto:
– 6- P.T.I. (Púrpura
Trombocitopénica Idiopática) Riesgo de
hemorragia
cerebral en el
feto
.
7- P.T.T. (Púrpura Trombocitopénica
Trombótica)
8- Trastornos cualitativos de plaquetas como se ven en:
-
Trombocitopenia de Glasmann
- ENF.
De Von Willebrand
9- Síndrome
urémico hemolítico (U.H.S.)
EXÁMENES DE LABORATORIO
Tiempo de Plasma Recalcificado.
Tiempo de Cefalina – Kaolín.
Tiempo de Trombina.
Tiempo de Protombina.
Conteo de plaquetas: En la CID
están siempre Ü y en la Fibrinolisis
primaria no existe consumo de plaquetas.
Dosificación del Fibrinógeno (No es
confiable)
Se consume en la CID, Fibrinolisis primaria (Hay autores que
hablan del "Síndrome
Desfibrinación")
Su dosificación es muy variable teniendo en cuenta su ^
fisiológica al final del
embarazo.
En la CID puede haber cifras normales con manifestaciones
hemorrágicas.
En los grandes síndromes hemorrágicos hay
desfibrinación intensa.
Tiempo de Lisis de Euglobinas acortado en la Fibrinolisis.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Dosificación de Plasmina (No ha entrado aún en
la práctica).
Dosificación de los P.D.F. = 2 – 16
microgramos.
Son el resultado de la acción de la Plasmina sobre la
Fibrina o el Fibrinógeno, que se
degradan en diversos fragmentos. Ponen de manifiesto una
Fibrinolisis, sea esta
primaria o secundaria, local o generalizada.
Los complejos solubles se forman por la combinación de
los monómeros de Fibrina con
el Fibrinógeno o los PDF.
Aparecen cuando hay Fibrina libre.
Son específicas de los Síndrome de CID.
Se ponen de manifiesto mediante:
– Test de Gelación de Etanol.
– Prueba de la Paracoagulación con el Sulfato de
Protamina.
EVOLUCIÓN.
El Fibrinógeno se normaliza rápidamente.
Al igual que el F V.
La Trombocitopenia persiste varios días.
Los complejos solubles desaparecen rápidamente dentro
de las primeras 24 horas.
La elevación de los PDF permanecen varios días y
es de gran valor en el
diagnostico retrospectivo.
CONCLUSIONES
El uso de Heparina ha sido discutido por algunos autores. En
nuestro medio ha
sido de uso frecuente.
No se han podido realizar estudios comparativos.
El seguimiento del uso de Heparina se realiza por el conteo de
plaquetas diario.
Se elimina el tiempo de coagulación.
La solución del estado del
shock puede solucionar el conflicto y de
mantenerse
no solucionarán los trastornos de la
coagulación.
El uso de Heparina que se recomienda es de 7,5 – 12
Uds/Kg/hora 5000 – 10000 U IV,
seguida de una infusión continua de 1000 – 2000 U/h, se
continuará a una dosis 15000
Uds s/c x 7 días.
Es discutido el reemplazo de factores de la
coagulación. En nuestro medio ha sido de
extraordinaria efectividad el uso de sangre fresca, plasma
fresco, plasma homólogo y
crioprecipitados a la dosis de 10 ml/Kg/día y el
concentrado de plaquetas a la dosis de
10 Ud/ Kg/día. En UK y USA se utiliza únicamente
el tratamiento con volumen de
sangre fresca, solución obstétrica del problema
y solamente en los casos de sépsis se
usará la heparina de la forma explicada
anteriormente.
El uso del F.VII activado recombinante ha sido efectivo en la
actualidad en el
tratamiento de las hemorragias severas. Esto ha sido
recomendado por la WHO en la
prevención de las hemorragias post-parto en Ginebra,
del 18 al 20/10/2006.
Es fundamental mantener una volemia efectiva.
La evacuación uterina tan precoz, como sea posible,
siendo radical en los casos
sépticos y conservador en aquellos en los cuales la
sepsis está descartada y deseamos
conservar el útero, en los cuales las ligaduras de las
arterias hipogástricas, ha sido de
una efectividad grandiosa y heroica.
El uso de heparina de bajo peso molecular actúa como
inhibidora del F.X a, y del
Factor lll plaquetario
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.
Autor:
Dr. Guillermo Sixto Bustelo.
Especialista 2do grado, Ginecobstetricia, Profesor
Auxiliar
Hospital Ginecobstétrico Docente "América
Arias"
Facultad "Calixto García", ISCM La Habana
Colaboradores:
Dra. María Dolores Zayas de
León
Especialista 2do grado, Ginecobstetricia, Profesor
Asistente
Dra. Lourdes Valdés Veitía
Especialista 1er grado, Ginecobstetricia, Profesor
Asistente
Dra. Gilda Valle Santana
Especialista 1er grado, Ginecobstetricia, Profesor
Asistente
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